EASL临床实践指南：失代偿期肝硬化的管理（五）

失代偿期肝硬化具体并发症的管理

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

推荐意见

•所有肝硬化腹水患者均应在入院后及时行诊断性腹腔穿刺术，以排除SBP。诊断性腹腔穿刺术也应在GI出血、休克、发热或全身炎症其它征象、胃肠道症状、以及肝和/或肾功能恶化和肝性脑病患者中进行(II-2;1).

•SBP的诊断是基于腹水中性粒细胞计数250个/mm³(II-2;1)。通过显微镜确定中性粒细胞计数，也可用基于流式细胞仪的自动计数替代，没有明确的证据支持在日常实践中使用试剂条(II-2;1).

•尽管腹水培养阳性并不是诊断SBP的先决条件，但应行培养以指导抗生素治疗(II-2;1).

•在开始抗生素治疗之前，所有疑是SBP的患者均应行血培养(II-2;1).

•有全身炎症或感染征象的细菌性腹水的患者（中性粒细胞计数小于250个/mm³，但细菌培养阳性），应使用抗生素治疗(II-2;1)。否则，患者需行第2次腹腔穿刺术，如培养结果再次阳性，则不论中性粒细胞计数如何，患者均应接受治疗(III;1).

•自发性细菌性脓胸的诊断，是在无肺炎的情况下，胸水培养阳性且中性粒细胞计数250个/mm³，或胸水培养阴性且中性粒细胞计数500个/mm³(II-2;1).

•腹水培养发现多种微生物、腹水中性粒细胞计数很高和/或腹水蛋白浓度高、或那些对治疗应答不佳的患者，应疑是继发性SBP。疑是继发性SBP的患者应及时行CT扫描，及早考虑手术(III,1).

•诊断SBP之后，应立即开始经验性静脉注射抗生素治疗(II-2;1).

•环境（院内vs社区获得性）、局部地区细菌耐药谱和感染的严重程度，可指导经验性抗生素治疗(I;1).

•推荐第3代头孢菌素作为细菌耐药率低国家的社区获得性SBP一线抗生素治疗(I;1)。在细菌耐药率高的国家，应考虑哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗生素(II-2;1).

•医疗保健相关和院内SBP更有可能对抗生素产生耐药，哌拉西林/他唑巴坦应在多重耐药率低的地区使用，而碳青霉烯类抗生素用于产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌高的地区，碳青霉烯类抗生素联合糖肽或达托霉素或利奈唑胺应用于革兰阳性多重耐药菌高的地区(I;1).

•在肝硬化患者中，广泛耐药菌引起的严重感染可能需要使用已知肾毒性高的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类抗生素。在此情况下，应根据当地的政策门槛，监测患者的血浆水平(III;1).

•推荐根据阳性培养的细菌敏感性进行降阶梯治疗，以最大程度地降低选择性耐药(II-2;1).

•开始治疗后48h行第2次腹腔穿刺术，以监测抗生素治疗的疗效，如临床症状和体征恶化，和/或在48h白细胞计数（至少25%）增加或无明显降低，应疑是一线抗生素治疗失败(II-2;1).

•疗程至少5~7d(III;1).

•自发性细菌性脓胸的治疗与SBP相似(II-2;2).

•推荐SBP患者使用白蛋白（诊断时1.5g/kg，并在第3天1g/kg）(I;1).

•推荐Child-Pugh评分≥9分且血清胆红素水平≥3mg/dl、或肾功能受损或低钠血症、并且腹水蛋白低于15g/L的患者使用诺氟沙星（400mg/dl）作为一级预防(I;1).

•临床状况长期改善和腹水消退的患者，应停止使用诺氟沙星预防(III;1).

•推荐SBP发作后恢复的患者使用预防性诺氟沙星（400mg/d，口服）治疗(I;1).

•尽管有一些有希望的证据，目前，并不推荐利福昔明替代诺氟沙星用于SBP的二级预防(I;2)。因此，目前已使用利福昔明预防HE复发的患者，没有推荐意见可用于指导SBP的一级或二级预防。

•SBP后恢复的患者长期生存率差，应考虑LT(II-2,1).

•由于认为质子泵抑制剂（PPI）可能增加SBP发生风险，其使用应仅限于那些有明确指征的患者(II-2,1).

非SBP感染

推荐意见

•非SBP感染较为常见且死亡率增加，住院的肝硬化患者应评估和密切监测感染情况，以便早期诊断和适当治疗(II-1;1).

•疑是感染时，应及时开始经验性抗生素治疗(II-1;1).

•经验性抗生素治疗的选择应基于几个因素；环境（院内与医疗保健相关或社区获得性）、局部地区耐药谱、感染的严重程度和类型(I;1).

•在抗生素有高度细菌耐药的情况下，医疗保健相关的非SBP感染使用碳青霉烯类抗生素单独或联合其它抗生素证实优于第三代头孢菌素，因此，应该首选(I;1).

•在肝硬化患者中，广泛耐药菌引起的严重感染可能需要使用已知肾毒性高的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类抗生素。在此情况下，应根据当地的政策门槛，监测患者的血浆水平(III;1)..

•不推荐非SBP感染常规使用白蛋白(I;1).

肾损伤

推荐意见

•在肝病患者中，即使是血清肌酐（SCr）轻度升高也应予以考虑，因为它可能是肾小球率过率（GFR）明显降低的原因(II-2;1).

•在诊断过程中，要解决的第一步是确定患者是否有慢性肾脏疾病（CKD）、急性肾脏疾病（AKD）或急性肾脏损伤（AKI），以及这些诊断类别之间的重叠(II-2;1).

•CKD的诊断应基于GFR60ml/min/1.73m-2，这通过以SCr为基础的公式来估算，并至少3个月有或无肾实质损伤（蛋白尿/血尿/超声检查异常）的征象(II-2;1).

•诊断过程中应行CKD分期，这有赖于GFR水平，并且查找其原因。应强调的是，任何基于SCr的公式均会高估肝硬化患者的GFR水平(II-2,1).

•在肝硬化患者中，诊断AKI应基于改编的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准，即48h内SCr较基线增加0.3mg/dl，或在3个月内SCr较基线增加≥50%(II-2,1).

•AKI的分期应基于改编的KDIGO分期系统，根据或≥1.5mg/dl，AKI1期又细分为AKI1A和AKI1B期(II-2,1).

•当诊断为AKI时，应尽快查找其原因以便预防AKI进展，即使没有明显的原因，治疗也应立即开始。应重视感染的筛查和治疗(II-2,1).

•利尿剂和/或β受体阻滞剂以及与AKI发生有关的其它药物，如血管扩张剂、非甾体抗炎药和肾毒性药物，应立即停止使用(II-2,1).

•根据液体丢失的原因和严重程度进行容量复苏(II-2,1).

•无明显原因的AKI、AKI分期1A或感染诱导的AKI，使用20%白蛋白溶液1g/kg（最多100g白蛋白）连用2d(III,1)..

•有AKI和张力性腹水的患者，甚至是放少量腹水，治疗性腹腔穿刺也应联合白蛋白输注(III,1).

•肝硬化患者所有类型AKI均可发生，肾前、HRS、肾内、特别是急性肾小管坏死（ATN）和肾后，因此，重要的是区分它们(II-2,1).

•HRS-AKI的诊断是基于修正的国际腹水俱乐部（ICA）标准。由于在AKI中很少进行肾活组织检查，因此在临床实践中应检测生物标志物，迄今在不同的生物标志物中、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质载脂蛋白可用于区分ATN和HRS(II-2;2).

•满足当前AKI-HRS分期1A定义的所有患者，推荐血管收缩剂和白蛋白。应尽快使用血管收缩剂和白蛋白治疗(III;1).

•特利加压素+白蛋白是HRS-AKI的一线治疗方法，特利加压素起始静脉弹丸注射1mg随后1mg/4~6h，然而，特利加压素持续静脉输注，起始剂量2mg/d，有可能降低该药全球的每日用量以及不良反应。如治疗无应答（SCr从峰值下降＜25%），2d后应逐步增加特利加压素剂量直至最大12mg/d(I;1).

•20%白蛋白溶液每天使用20~40g，理想情况下，除常规监测HRS-AKI患者外，通过连续测量中心静脉压（CVP）或其它评估中心血容量的方法，优化液体平衡及帮助滴定白蛋白剂量，有助于预防循环过负荷(II-2;1).

•去甲肾上腺素可替代特利加压素，然而，可兹利用的资料有限(I;2).

•与特利加压素不同，使用去甲肾上腺素总是需要中央静脉导管，在有些国家还需将患者转至ICU。仅在特利加压素或去甲肾上腺素不可用时，才选择米多君+奥曲肽，但其疗效远低于特利加压素(I;1).

•根据新的HRS-AKI定义，治疗完全应答定义为最终SCr较基线值升高＜0.3mg/dl（26.5µmol/L），治疗部分应答定义为AKI分期降低，最终SCr较基线值升高≥0.3mg/dl（26.5µmol/L）(III;1).

•特利加压素或去甲肾上腺素相关的不良事件包括缺血性和心血管事件，因此，在开始治疗之前，推荐进行仔细的临床筛查（包括心电图）。患者可在普通病房接受治疗，但应根据患者情况决定是否转至更依赖护理的病房。治疗期间，密切监测患者十分重要，根据副作用的类型和严重程度，调整或终止治疗(I;1).

•在停止治疗后HRS-AKI复发的情况下，可重复予以治疗(I;1).

•AKI标准以外的HRS（HRS-NAKI），以前称之为HRSⅡ型，特利加压素+白蛋白治疗也同样有效，遗憾的是，停止治疗后常常复发，并且治疗对长期临床结果的影响仍存有争议，特别是从LT的角度来看，因此，在这种临床情况下，不推荐使用血管收缩剂和白蛋白(I;1).

•没有足够的数据支持使用TIPS治疗HRS-AKI，建议用于经选择的HRS-NAKI患者(II-2;2).

•不论药物治疗的应答如何，LT是HRS患者最好的治疗选择(I;1).

•决定启动肾脏替代治疗(RRT)应基于患者疾病的严重程度(I;2).

•肝肾联合移植的适应症仍存有争议，有显著CKD或持续AKI，包括药物治疗无应答的HRS-AKI的患者，可考虑肝肾联合移植(II-2;1).

•SBP患者应给予白蛋白（诊断时1.5g/kg，并在第3天1g/kg）以预防AKI(I;1).

•使用诺氟沙星（400mg/d）作为预防SBP的措施，以防止HRS-AKI(I;1).

本指南摘译将于近期在《临床肝胆病杂志》刊载